Revue de dépenses relative aux affections de longue durée (ALD) : Pour un dispositif plus efficient et équitable
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Mathias Albertone, Émilie Fauchier-Magnan, Dr Emmanuelle Michaud (Igas), Pascale Dugos, Pierre Prady, Gabrielle Gauron, Marie Truffier-Blanc, Philippe Fontaine (IGF)
Le dispositif des affections de longue durée permet le remboursement par l’assurance maladie obligatoire des tickets modérateurs afférents aux soins et prestations en rapport avec ces affections. Créé dès l’origine de la sécurité sociale, ce dispositif a pour objectif de protéger les assurés contre des restes à charge élevés, notamment dans le cas des maladies chroniques et des pathologies nécessitant des thérapeutiques particulièrement coûteuses.
En 2021, 13,7 millions de personnes étaient reconnues en ALD, leurs dépenses de santé s’élevaient à 123 Md€, soit 60 % des dépenses prises en charge par l’assurance maladie. Toutefois, les investigations menées par la mission ont permis d’estimer que le coût spécifique du dispositif ALD représentait 12 Md€ en 2021. Fortement concentrées sur quatre groupes de pathologies, les dépenses des assurés en ALD sont dynamiques depuis 2010, notamment du fait du vieillissement de la population.
La mission établit que le dispositif ALD a été très peu modifié depuis 1986 alors que sa cohérence s’est affaiblie dans le temps, en s’adaptant peu aux évolutions thérapeutiques, et en reposant davantage sur l’appréciation des médecins. Désormais peu contrôlé par l’assurance maladie, le dispositif ALD joue un rôle insuffisamment incitatif en matière de prévention et de réduction des dépenses de santé.
Enfin, la mission :
• Identifie des mesures permettant des gains d’efficacité, en partie mobilisables à court terme. La plupart de ces mesures conduisent à un transfert de charges direct ou indirect (via les primes des assurances complémentaires santé) vers les assurés ;
• Formule des propositions activant des leviers plus structurels. Ces propositions sont jugées nécessaires par la mission pour piloter plus efficacement le dispositif afin d’en garantir la soutenabilité financière et l’acceptabilité sociale. La mission estime par ailleurs que ces propositions sont de nature à recentrer le dispositif sur ses objectifs initiaux et à ralentir la dynamique de dépenses, tout en améliorant la prévention et la pertinence des soins.