L’Inspection générale des finances (IGF) et l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ont conduit une revue de dépenses sur la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie. 

Dans un contexte où les dépenses du régime général de l’assurance maladie atteignent 244 Md€ en 2024, la fraude détectée s’élève à 628 M€, dont 70 % imputables à des professionnels de santé ou à des personnes usurpant ou falsifiant leur identité. 

La fraude à l’assurance maladie s’inscrit dans un contexte de généralisation du tiers payant depuis 2016, combinée à une rapidité de remboursement, créant des zones de fragilité dans la chaîne de paiement de l’assurance maladie. De plus, si les résultats en matière de détection de la fraude se sont significativement améliorés ces dernières années, le bilan est davantage contrasté en matière de recouvrement des indus, puisque seulement la moitié des sommes concernées sont recouvrées. 

Pour améliorer la lutte contre la fraude, le rapport propose plusieurs axes prioritaires. Il recommande d’opérer une bascule stratégique de l’aval vers l’amont des paiements :

• en accélérant l’intégration de contrôles embarqués dans le système de paiement, pour rejeter les indus avant paiement ;
• en se dotant d’une feuille de route pour le déploiement de l’ordonnance numérique, un outil‑clé pour sécuriser la chaîne de prescription et lutter contre les fausses ordonnances.

Le rapport suggère également d’optimiser les contrôles et leur ciblage en s’appuyant davantage sur les potentialités offertes par la science des données, afin d’identifier des schémas frauduleux émergents. Il propose de rééquilibrer les contrôles vers les dossiers à forts enjeux financiers, où les fraudes de professionnels de santé sont surreprésentées.

Enfin, il est recommandé de renforcer la coordination entre les caisses primaires d’assurance maladie et les parquets pour une action contentieuse plus efficace.