La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter - Répartition, soutenabilité et reconnaissance

La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) organise, sous la responsabilité des agences régionales de santé (ARS), la prise en charge des patients à la sortie des urgences durant la nuit, le week-end et les jours fériés. Elle repose sur les gardes et astreintes assurées par les praticiens de près d’une trentaine de spécialités.

Le fonctionnement de la PDSES est essentiel dans le désengorgement des urgences. Or il suscite de fortes inquiétudes dans un contexte de pression démographique croissante et d’une pénibilité de moins en moins acceptée, qui pèse fortement sur l’attractivité du secteur public. Dans son discours du 6 janvier 2023, le président de la République appelait à une répartition plus équilibrée et coopérative des obligations de PDSES, notamment entre établissements du santé des secteurs public et privé.

Quel constat ?

A partir d’un travail de recensement inédit, effectué auprès de l’ensemble du réseau des ARS, des schémas régionaux de la PDSES par modalités (6 535 lignes de gardes et astreintes au total) détaillées par spécialités, ce rapport fait le constat que la permanence des soins en établissements de santé est exposée à d’importants facteurs de risques :

• fragilité des organisations, déséquilibre des contributions entre secteurs public et privés
  (plus de 80% des gardes dans le public) ;
• difficulté à mettre en œuvre des organisations partagées ;
• évolution des attentes des professionnels, pour lesquels la maîtrise de leur temps de travail et l’articulation avec la vie personnelle prend une part croissante à côté des seules questions de rémunération…

Quelles recommandations ?

La situation appelle une rénovation profonde et rapide des modalités d’organisation de la PDSES, assortie d’une attention particulière aux enjeux démographiques. La perspective d’organisations territorialisées, plus compactes, à l’activité plus dense et mieux partagée entre structures et professionnels, accompagnées d’une meilleure reconnaissance des sujétions supportées par les professionnels, est dessinée.

Les conditions d’une plus grande équité entre les acteurs sont ainsi posées pour renforcer leur confiance et leur adhésion à la PDSES.

Un nouveau schéma de mobilisation, gradué en trois phases, est défini. Ni obligation généralisée ni strict volontariat, il repose sur la responsabilisation des acteurs selon une démarche en trois temps :

1. définition par l’ARS de l’organisation nécessaire et suffisante de la PDSES à mettre en œuvre ;
2. appels à candidatures permettant aux acteurs d’indiquer leur contribution pour mettre en œuvre le schéma cible, seuls ou dans le cadre de dispositifs partagés dans les territoires ;
3. possibilité pour les directeurs généraux des ARS de mobiliser, en cas de carence, les professionnels d’un territoire pour contribuer au fonctionnement de la PDSES.

La mise en œuvre de ces modalités de mobilisation nécessite l’adoption de dispositions législatives. Les mesures proposées par la mission ont été présentées par le Gouvernement et adoptées lors de l’examen en première lecture à l’Assemblée nationale de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

Enfin des mesures d’amélioration de la reconnaissance des sujétions de gardes et d’astreintes sont proposées : elles concernent les personnels médicaux exerçant dans le public et dans le privé ainsi que le travail de nuit et de week-end du personnel non médical.

Les 34 recommandations formulées dans ce rapport forment un tout cohérent et équilibré, où chaque élément fait système avec le reste. Leur mise en œuvre implique une mobilisation forte et rapide, avec de premières initiatives à prendre dès l’été 2023, en vue du déploiement des futurs organisations de PDSES à compter du mois de juillet 2024.