Contrôle suite au décès d’un enfant suivi en assistance éducative


Brigitte ERNOULT-CABOT, Inspectrice générale de la justice, Delphine LUU, Inspectrice générale de la justice, Bénédicte JACQUEY, Inspectrice générale des affaires sociales

Avec la participation du professeur Bertrand FENOLL de l’IGAS

En novembre 2021, un nourrisson âgé de 13 mois décédait dans des circonstances tragiques alors qu’il faisait l’objet d’une mesure de protection de l’enfance.

Le rapport de l’IGAS et de l’IGJ met en évidence un enchaînement de circonstances défavorables et de défaillances :

- Faute d’accueil en CADA (centre d’accueil des demandeurs d’asile), la famille a été hébergée dans un hôtel social inadapté à un nourrisson en bas âge, et laissée sans accompagnement social.

- Postérieurement au décès de l’enfant, il est apparu que son père pourrait avoir eu un passé d’enfant-soldat, avec des troubles psychiques associés (syndrome de stress post-traumatique). Cette information est restée méconnue faute d’un bilan de santé des parents par l’OFII (Office français de l’immigration et de l’intégration) à leur arrivée.

- Suite à une hospitalisation de l’enfant ayant mis en évidence des fractures multiples d’âge différent, un signalement pour suspicion de maltraitance physique a été adressé au parquet par le CHU. Le parquet a ordonné le placement provisoire de l’enfant. Toutefois, le juge des enfants, en accord avec l’Aide sociale à l’enfance (ASE), a décidé de remettre l’enfant à ses parents, avec une mesure prioritaire d’assistance éducative en milieu ouvert (AEMO).

- Peu après, la famille a été soudainement orientée vers un CADA dans un autre département. Cette itinérance géographique a entrainé l’interruption des étayages mis en place et une perte de mémoire de l’historique médical de l’enfant. En effet, le signalement initial du CHU n’a pas circulé.

- L’ASE du département de départ n’a transmis aucun dossier au département de destination, contrairement aux obligations légales qui lui incombaient.

- L’AEMO « prioritaire » n’a en réalité pas démarré. En effet, l’association mandatée dans le nouveau département ne disposait pas d’un nombre de places autorisé suffisant. Le dossier du bébé a donc été placé sur liste d’attente. L’association n’a pas apprécié correctement la situation de danger du bébé faute d’avoir été consulter le dossier au greffe du tribunal.

- Le centre hospitalier de la ville B, où l’enfant a été hospitalisé avec de nouvelles fractures, s’est abstenu de manière surprenante de prendre contact avec le CHU qui avait effectué un bilan médical approfondi de l’enfant.

Le rapport met aussi en exergue des difficultés plus structurelles dans le champ de la protection de l’enfance :

- La sortie des confinements a entraîné une recrudescence des informations préoccupantes, une augmentation des décisions judiciaires en assistance éducative, et une dégradation des délais d’exécution des AEMO

- La saturation de l’offre concerne également les placements, notamment pour la tranche des 0-3 ans, dans un contexte marqué par des flux soutenus de départs en retraite des assistantes familiales

- Le parcours du bébé décédé en novembre 2021 n’est pas sans rappeler le décès de l’enfant Marina, en août 2009, dans un village de la Sarthe, alors qu’elle était suivie en protection de l’enfance.

La persistance de ces risques laisse craindre la réitération de telles situations.

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